PENYAKIT ENDOKRIN PADA KEHAMILAN

KEHAMILAN DENGAN GANGGUAN ENDOKRIN

Berbagai gangguan atau penyakit endokrin dapat mempersulit atau menghambat kehamilan dan sebaliknya kehamilan dapat mempengaruhi penyakit endokrin. Penyakit endukrin dalam kehamilan yang paling umum dijumpai adalah diabetes melitus dan tiroid. Dasar potogenesis terjadi gangguan endokrin sebagian besar adalah akibat proses otoimun. Sejumlah otoantigen, otoantibodi, dan elemen-elemen imunitas seluler, diduga akan menghancurkan atau merangsang kelenjar tiroid, pankreas dan jaringan kelenjar adrenal. Pada sebagian kasus yang tidak spesifik (misalnya infeksi virus), akan merupakan awal terjadinya respom amtigen dan reaksi jaringan yang khas, yang kemudian akan diikuti oleh proses mediasi imunitas sehingga menyebabkan rusaknya kelenjar.
Beberapa faktor predisposisi yang berperan adalah genetik (antigen kompleks histokompabilitas mayor), dan lingkungan (kelainan otoimun endokrin). Sel-sel limfosit janin, sel stem (stem cell), dan DNA, selama kehamilan akan menetap didalam organ-organ ibu dan hal inilah yang merupakan dasar terjadinya penyakit-penyakit otoimun.

Penyakit kelenjar tiroid dalam kehamilan
Kehamilan akan menyebabkan perubahan struktur dan fungsi kelenjar tiroid ibu, sehingga kadang-kadang menyulitkan penegakan diagnosis penyakit atau menentukan adanya kelainan tiroid.
Proses hiperplasia glandular dan bertambahnya volume kelenjar tiroid akan menyebabkan kelenjar tiroid membesar sedang, sehingga penggunaan iodid (iodide uptake) oleh kenjar tiroid ibu juga akan meningkat. Akibatnya, sekresi harian hormon tiroksin juga akan meningkat. Pada awal kehamilan hormon tiroksin ibu akan pindah kejanin sehingga terjadi hipotiroidisme janin. Proses akan terjadi selama kehamilan.
Hormon tiroid diperlukan untuk perkembangan otak dan fungsi mental normal. Selain kadar hormon total ataupun terikat, konsentrasi thyroid-binding globulin (TBG) dalam serum darah ibu juga akan meningkat secara bermakna. Akibat rangsangan tiroid, karena adanya aktivitas silang dari hormon chorionic gonadotropin yang lemah, maka pada awal kehamilan aktivitas tirotropin akan menurun, sehingga tidak dapat melalui sawar plasenta.
Pada kehamilan 12 minggu pertama kadar hormon chorionic gonadotropin akan mencapai puncaknya dan kadar tiroksin bebas akan meningkat dan akan menekan kadar tirotropin, sehingga thyrotropin releasing hormone (TRH) tidak dapat terdeteksi dalam serum darah ibu. Berbeda dengan trimester pertama, pada pertengahan kehamilan, walaupun serum TRH janin tidak meningkat, tetap dapat terdeteksi. Hal ini karena adanya transfer plasenta yang minimal.
Gangguan kelenjar tiroid pada umumnya di dapatkan pada perempuan muda. Insidensi hipertiroidism, hipotiroidism, dan tiroiditis diperkirakan sekitar 1%.
Terhadap hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid ibu dan janin yang dikandungnya. Janin bergantung pada hormon tiroksin ibu. Obat-obat yang diminum ibu akan mempengaruhi kelenjar tiroid ibu dan kelenjar tiroid janin.
Sebagian besar gangguan kelenjar tiroid dapat diketahui dengan terdeteksinya otoantibodi pada berbagai komponen sel. Antibodi selain dapat merangsang fungsi kelenjar tiroid,juga dapat menghambat atau bahkan menyebabkan terjadinya peradangan kelenjar tiroid, sehingga jaringan tiroid akan menjadi hancur.
Thyroid stimulating immunoglobulin yang menempel dan mengaktifkan reseptor tirotropin menyebabkan hiperfungsi dan pertumbuhan kelenjar tiroid. Antibodi ini dapat diidentifikasi pada sebagian besar penderita dengan gambaran klasik penyakit graves.

Hipertiroid
Insidensi kehamilan dengan gejala tirotoksikosis atau hipertiroidisme adalah 1:2000 kehamilan.
Kehamilan normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit terdiagnosis. Beberapa gejala yang sering ditemukan adalah takikardi pada kehamilan normal, nadi rata-rata wktu tidur meningkat, tiromigali, eksoftalmus, dan berat badan tidak tambah walaupun cukup makan.
Gambaran laboratorium memperlihatkan kadar serum T4 bebas meningkat, sedangkan kadar tirotropin menurun. Kadar tirotropin bisa terdeteksi sampai kadar kurang dari 0,1 m U/I , sehingga akan meyebabkan ditemukannya keadaan hipertiroid subklinis (sekitar 1%). Keadaan subklinis ini dapat ditemukan dan terdeteksi dengan pemeriksaan tirotropin. Efek jangka panjang keadaan tirotoksikosis subklinikal yang persisten diawasi secara berkala karena dan menyebabkan terjadinya aritmia jantung, hipertrofi ventrikel jantung, dan osteopenia.
Etiologi
Penyebab yang paling umum terjadinya tirotoksikosis dalam kehamilan adalah penyakit graves. Proses otoimun pada organ spesifik ini biasanya berhubung dengan antibodi yang merangsang kelenjar tiroid seperti yang telah dibahas sebelumnya. Antibodi yang merangsang kelenjar tiroid ini (thyroid-stimulating antibody) selama kehamilan akan menurun dan pada sebagian besar perempuan akan menyebabkan terjadinya remisi kimia.

Gejala-gejala: eksoftalmus, tremor, hiperkinesis, takikardia, kenaikan bmr sampai 25%, dan kadar tiroksin dalam darah. Kelenjar tiroid membesar.
• Pengaruh kehamilan terhadap penyakit:
Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan penderita bertambah berat.
• Pengaruh penyakit terhadap kehamilan dan persalinan:
 Kehamilan sering berakhir: abortus (abortus habitualis)
 Partus prematurus
 Kala ii hendaknya diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forsipal, karena bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.

Terapi
Tirotoksikosis yang terjadi selama kehamilan hampir selalu dapat dikontrol dengan obat-obatan jenis tihomide. Berapa klinisi memilih ropylthiaurasil (PTU) karena obat ini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi T3 dan lebih sedikit melewati sawar plasenta bila dibandingkan dengan methimazole. Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk digunakan dalam terapi tirotoksikosis. Walaupun jarang dan belum terbukti, penggunaan methimazole harus lebih hati-hati, karena pemberian pada awal kehamilan diduga ada hubungan dengan terjadinya atresi esofagus, khona, dan aplasia cutis. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati penyakit tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran jaringan kelenjar tiroid janin, sehingga dapat dipertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan.
Bila terapi dengan obat-obatan jika berhasil, atau bila terjadi efek toksis dari obat-obatan tersebut, maka dipertimbangkan untuk tiroidektomi.

Hipotiroid
Sebagian besar penyakit hipotiroid pada orang dewasa disebabkan oleh dirusaknya kelenjar tiroid oleh otoantibodi, khususnya antibodi antitthyroid peroxidase. Oleh karena itu, gangguan-gangguan hipotiroid juga berhubungan dengan tirotoksikosis graves. Kedua kelainan ini mungkin berhubungan akibat terjadinya transfer timbal balik sel-sel janin pada kehamilan sebelumnya.
Secera klinis diagnosis hipotiroid ditegakan apabila kadar tiroksin bebas rendah, sedangkan kadar tirotropin meningkat.
Keadaan hipotiroid di hubungkan dengan meningkatnya kejadian infertilitas (kemandulan) atau keguguran, dan tidak umum ditemukan keadaan hipertiroid yang berat dalam kehamilan.
Gejala-gejala: cebol (kritinismus), edema kulit lembut, kulit kering, lekas letih, lidah besar, dan suara serak. Kadar tiroksin darah.
Pengaruh pada kehamilan dan persalinan:
• Abortus habitualis
• Cacat bawaan an kritinismus janin
• Kehamilan dapat berlanjut sampai a terme, namun karena ibu cebol persalinan dapat macet dan diakhiri dengan seksio sesarea.

Penyakit Diabetes Mellitus Dalam Kehamilan (Diabetes Mellitus Gestasional)
Penyakit gula dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri insufisiensi atau absesnya insulin dalam sirkulasi darah, konserntrasi gula darah tinggi,dan berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaiknya, diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Frekuensi penyakit ini 0,3-0,7 %.
Kemungkinan dibetes dalam kehamilan lebih besar bila:
a. Umur sudah mulai tua
b. Multiparitas
c. Gemuk (obesitas)
d. Ada anggota keluarga sakit diabetes (herediter)
e. Anak lahir dengan berat badan besar (di atas 4 kg)
f. Ada sejarah lahir mati dan lahir besar
g. Sering abortus
h. Glukosuria.

klasifikasi
Klasifikasi dibuat menurut umur, waktu penyakit timbul, lamanya sakit, berat penyakit dan komplikasi.
• Kelas a : diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil. Uji toleransi gula tidak normal. Pengobatan tidak memerlukan insulin, cukup dengan diet saja. Prognosis untuk ibu dan janin baik.
• Kelas b : diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun; berlangsung kurang dari 10 tahun; tidak disertai kelainan pembuluh darah.
• Kelas c : timbul pada umur 10-19 tahun; menderita selama 10-19 tahun tanpa kelainan pembuluh darah.
• Kelas d : diabetes sejak umur 10 tahun; lama 20 tahun; disertai kelainan pembuluh darah seperti arteriosklerosis pada retina, tungkai dan renitis.
• Kelas e : telah terjadi klasifikasi pembuluh darah.
• Kelas f : diabetes dengan nefropasia termasuk adanya glomerulonefritis dan pelonefritis. Diabetes anak remaja (juvenilis)merupakan diabetes yang diderita sejak anak-anak atau remaja. Karena sedikit atau tidak ada insulin endrogen, cenderung timbul keto-asidosis.
Pada prediabetik dijumpai kelainan anatomik dan metabolik, namun tanpa gejala yang jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul tekanan (stres), seperti adanya kehamilan, onfeksi, obesitas, emosi, dan lain-lain.
a. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan:
• Abortus dan partus prematurus
• Hidramnion
• Pre-eklamsia
• Kesalahan letak janin
• Insufisiensi plasenta

Penanganan
1. Pengobatan medik adalah sangat bijaksana dan bekerja sama dengan ahli penyakit dalam.
• Diabetes diet
• Pemberian insulin
2. Penanganan obstetrik:
• Penaganan berdasarkan atas pertimbangan: beratnya penyakit, lama penderitaan, umur, paritas, riwayat persalinan terdahulu, dan ada atau tidaknya komplikasi.
 Penyakit tidak berat dan pengobatan/diet dapat mengontrol penyakit dengan baik, diharapkan persalinan biasa.
 Bila diabetes agak berat dan insulin, induksi persalinan lebih dini: kehamilan minggu ke 36-38.
 Diabetes agak berat: riwayat kematian janin dalam kandungan, beberapa institut melakukan seksio sesarea dalam minggu ke 37 kehamilan.
 Diabetes berat dengan komplikasi (pre-eklamsi, hidramnion, dan sebagainya), riwayat persalinan yang lalu buruk: induksi persalinan atau seksio sesarea lebih dini.
 Dalam pengawasan persalinan, monitor janin dengan lebih baik (denyut jantung janin, elektro-toko-kardio-gram, dan ultrasonografi)
 Untuk menghentikan kesuburan, tubektomi sangat dianjurkan untuk dilakukan, dengan ketentuan bila sudah ada anak serta pada setiap kehamilan dan persalinan yang dapat mengancam keselamatan ibu dan bayi.

Penyakit Endokrin Lainnya
Penyakit-penyakit endokrin lainnya yang tidak banyak berpengaruh terhadap kehamilan, dan jarang pula di jumpai:
a) Kelenjar paratiroid (anak gondok):
 Hiperparatiroid
Gejala gejala klinik berupa anoreksia, lekas letih, kesukaran dalam menelan,mual muntah, konstipasi dan hipotomi otot.
 Hipoparatiroid
Gejala gejala klinik berupa kekurangan kalsium (perasaan tebal pada ujung jari dan bibir), stridor, dipsnoea, sianosis, nyeri epigastrium, mual dan muntah.
b) Kelenjar suprarenal (anak ginjal)
 Hiperfungsi adrenal (sindrom cushing)
Menyebabkan abortus pada penderita ibu hamil jika tidak diberi pengobatan awal.
 Hipofungsi adrenal (morbus addison)
Menimbulkan syok pada ibu yang mengakibatkan kematian apabila tidak segera diobati
 Feokromositoma
Merupakan tumor yang fungsional aktif yang berasal dari sumsum anak ginjal.
Gejala gejala klinis yaitu palpitasi,nyeri kepala,banyak berkeringat,rasa takut, hipertensi (lebih dari 200MmHg sistolik)
c) Hipofisis:
 Diabetes insipidus (poliuri dan polidipsi)
Disebabkan oleh kerusakan neuro hipofisis atau inti inti supraoptik dan paraventrikular
Hipotalamus. Gejala gejala klinis poliuria dan polidipsia.
 Sindrom chiari-frommel
Terjadi karena hipofisis tidak mampu menghasilkan FSH dan terus menerus membuat
hormon prolaktin.
 Nekrosis hipofisis.
Terjadi akibat perdarahan banyak, syok, hipofibrinogenia, atau sepsis



Sumber :
Buku: Sinopsis Obstetri, Rustam Muchtar, 1998
Buku: Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawiroharjo, 2008